В Арбитражный суд _________________________
                                Судья ________________ (шифр судьи________)
                                          (Ф.И.О.)

                                Заявитель: ________________________________
                                               (наименование или Ф.И.О.
                                            предпринимателя, процессуальный
                                                        статус)
                                адрес: ____________________________________
                                __________________________________________,
                                телефон: _____________, факс: ____________,
                                адрес эл. почты: __________________________

                                Представитель: ____________________________
                                адрес: ___________________________________,
                                телефон: _____________, факс: ____________,
                                адрес эл. почты: __________________________

                                Дело N ____________________________________

                                Истец: ____________________________________
                                             (наименование или Ф.И.О.
                                                 предпринимателя)
                                адрес: ___________________________________,
                                телефон: _____________, факс: ____________,
                                адрес эл. почты: __________________________

                                Ответчик: _________________________________
                                               (наименование или Ф.И.О.
                                                   предпринимателя)
                                адрес: ___________________________________,
                                телефон: _____________, факс: ____________,
                                адрес эл. почты: __________________________

                                Госпошлина: ____________________ рублей

                          Заявление (ходатайство)
                          об обеспечении иска

    В производстве Арбитражного суда ____________________________ находится
дело N _____  по иску ___________________ к _____________________________ о
                       (наименование или      (наименование или Ф.И.О.
                         Ф.И.О. истца)                ответчика)
__________________________________________________________________________.
                              (предмет спора)
    Заявителю известно, что ______________________________________________,
                              (обоснование причины обращения с заявлением
                                         об обеспечении иска)
что подтверждается _______________________________________________________.
                               (обстоятельства, доказательства)
    В связи с этим  заявитель считает необходимым  принять  обеспечительные
меры в форме _____________________, поскольку непринятие этих мер может
затруднить  или   сделать  невозможным  исполнение  судебного  акта   (или:
непринятие этих мер может причинить значительный ущерб заявителю,  а именно
__________________________________________).
    Согласно  п. 1 ст. 90 Арбитражного процессуального кодекса Российской
Федерации  арбитражный  суд  по  заявлению лица, участвующего в деле, может
принять  срочные  временные меры,  направленные  на  обеспечение  иска  или
имущественных интересов заявителя (обеспечительные меры).
    На  основании  вышеизложенного   и  руководствуясь  ст. ст. 90 - 92
Арбитражного  процессуального  кодекса  Российской  Федерации,

                                  ПРОШУ:

    принять обеспечительные меры  по обеспечению  иска  истца к ответчику
о ____________________________ в форме ___________________________________.
         (предмет иска)

    Приложение:
    1. Документы, подтверждающие   обоснованность    позиции   заявителя.
    2. Документ, подтверждающий уплату госпошлины.
    3.  Доверенность представителя от "___"__________ ____ г. N ___ (если
заявление подписывается представителем).

    "__"___________ ____ г.

    Представитель по доверенности:
     _______________/______________________________________/
       (подпись)                  (Ф.И.О.)