Мировому судье _____________________ судебного участка N ___ 

Взыскатель: ______________________ (наименование или Ф.И.О.) 
адрес: ________________________________________________________,
телефон: ______________________, факс: ________________________,
адрес электронной почты: _______________________________________

дата и место рождения: ________________________________________,
идентификатор гражданина: ______________________________________

Должник: _________________________ (наименование или Ф.И.О.) 
адрес: ________________________________________________________,
телефон: ______________________, факс: ________________________,
адрес электронной почты: ______________________________________,
дата и место рождения: _________________________ (если известны)
идентификатор гражданина: ______________________________________ (если известен)

Сумма требования: __________________ рублей
Госпошлина: ____________________ рублей 

Заявление
о вынесении судебного приказа 

    Должник должен взыскателю _____________________________________________
___________________________________________________________________________
 
в размере ________________________ (______________________________) рублей,
возникшую на основании __________________________________________________.
Размер долга подтверждается ______________________________________________.
На основании вышеизложенного, руководствуясь ст. ст. 23, 122 - 124 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, прошу:

вынести судебный приказ о взыскании с должника __________________________________________________.

Приложение:
1. Документы, подтверждающие обоснованность требования взыскателя.

3. Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины.
5. Документ, подтверждающий вручение копии заявления должнику.

"___"__________ ____ г.

Взыскатель:________________ (подпись) / ________________________________________ (Ф.И.О.)