Приложение № 3
к приказу Фонда социального страхования
Российской Федерации
от 17.11.2016 № 457
Форма 23 - ФСС РФ
Руководителю  (директору) филиала N 19

ГУ - МРО ФСС РФ Денежной Д.Д.
(должность руководителя (заместителя руководителя)
территориального органа страховщика, Ф.И.О.)
Заявление
о возврате сумм излишне уплаченных страховых взносов на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, пеней и штрафов
в Фонд социального страхования Российской Федерации
Страхователь  Общество с ограниченной ответственностью «NashGlavbuh.org»

(полное наименование организации (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, физического лица)
регистрационный номер
в территориальном органе страховщика	7719012345	,	
код подчиненности	77191	,	
ИНН	7715134420	,	
КПП	771501001	,	
адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места жительства индивидуального предпринимателя, физического лица	127015, г. Москва, пр.Замечательный, д.1, стр. 1	,	
в соответствии со статьей 26.12 Федерального закона от 24 июля 1998 г. № 125-ФЗ “Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний” просит произвести возврат сумм излишне уплаченных страховых взносов на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, пеней и штрафов (нужное подчеркнуть) (далее - страховые взносы, пени, штрафы) в Фонд социального страхования Российской Федерации в следующих размерах:
Наименование показателя	Сумма (в рублях и копейках)	
Страховые взносы	3 000,00	
Пени	-	
Штрафы	-	
путем перечисления денежных средств на счет страхователя
№	40101810045250010041	в банке	Главное управление Центрального банка Российской Федерации по Центральному федеральному округу г. Москва	
			(полное наименование банка)	

ИНН	7715134420	КПП	771501001	корр/счет	-	

БИК	044525000	ОКТМО	45353000	

№ лицевого счета *	20736X12300	КБК	00000000000000000119	
Управление Федерального казначейства по г. Москве
(наименование финансового органа)
Директор		Петров		П.П.Петров		(495) 123-45-67	
(должность руководителя организации (обособленного подразделения)**		(подпись)		(Ф.И.О.)		(контактный телефон)	

Главный бухгалтер ***	Сидорова		С.С.Сидорова		(495) 123-45-67	
	(подпись)		(Ф.И.О.)		(контактный телефон)	
от  	27 октября 2021 г.
(дата)
Место печати (при наличии) страхователя
Законный или уполномоченный представитель страхователя						
	(подпись)		(Ф.И.О.)		(дата)	
Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность представителя страхователя

Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя страхователя