Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления Пенсионным фондом
Российской Федерации государственной
услуги по установлению страховых
пенсий, накопительной пенсии
и пенсий по государственному
пенсионному обеспечению,
утвержденному постановлением
Правления Пенсионного фонда
Российской Федерации
от 23 января 2019 г. N 16п

Форма

___________________________________________________________________________
          (наименование территориального органа Пенсионного фонда
                           Российской Федерации)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                       О ПЕРЕРАСЧЕТЕ РАЗМЕРА ПЕНСИИ

    1. ___________________________________________________________________,
                     (фамилия, имя, отчество (при наличии))
страховой номер индивидуального лицевого счета ___________________________,
принадлежность к гражданству _____________________________________________,
проживающий(ая) в Российской Федерации:
адрес места жительства ____________________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места пребывания ____________________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места фактического проживания _______________________________________
___________________________________________________________________________
номер телефона ______________________,

Наименование документа, удостоверяющего личность		
Серия, номер		Дата выдачи		
Кем выдан		
Дата рождения		
Место рождения		
Срок действия документа		

пол (сделать отметку в соответствующем квадрате):  муж.  жен.

    2.   Представитель   (законный  представитель  несовершеннолетнего  или
недееспособного   лица,   организация,   на  которую  возложено  исполнение
обязанностей опекуна или попечителя, доверенное лицо) (нужное подчеркнуть)
__________________________________________________________________________,
     (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя; наименование
   организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или
   попечителя, и фамилия, имя, отчество (при наличии) ее представителя)
адрес места жительства ____________________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места пребывания ____________________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места фактического проживания _______________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места нахождения организации ________________________________________
__________________________________________________________________________,
номер телефона ____________________________,

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя		
Серия, номер		Дата выдачи		
Кем выдан		

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя		
Серия, номер		Дата выдачи		
Кем выдан		
Срок действия полномочий		

    3. Прошу произвести перерасчет размера
___________________________________________________________________________
                               (вид пенсии)
по  следующему  основанию  (сделать  отметку  (отметки)  в  соответствующем
квадрате (квадратах)):

	увеличение величины индивидуального пенсионного коэффициента за периоды до 1 января 2015 года;	
	увеличение суммы коэффициентов, определяемых за каждый календарный год иных засчитываемых в страховой стаж периодов, указанных в части 12 статьи 15 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 400-ФЗ "О страховых пенсиях" (далее - Федеральный закон "О страховых пенсиях"), имевших место после 1 января 2015 года до даты назначения страховой пенсии;	
	наличие (увеличение количества) нетрудоспособных членов семьи, находящихся на иждивении пенсионера;	
	приобретение необходимого календарного стажа работы в районах Крайнего Севера и (или) приравненных к ним местностях и страхового стажа;	
	переезд на новое место жительства в районы Крайнего Севера и приравненные к ним местности, в другие районы Крайнего Севера и приравненные к ним местности, в которых установлен более высокий районный коэффициент;	
	переезд на новое место жительства в районы с тяжелыми климатическими условиями, требующих дополнительных материальных и физиологических затрат проживающих там граждан, в которых установлен более высокий районный коэффициент;	
	приобретение необходимого календарного стажа работы в сельском хозяйстве, оставление работы и (или) иной деятельности, в период которой застрахованное лицо подлежит обязательному пенсионному страхованию в соответствии с Федеральным законом от 15 декабря 2001 г. N 167-ФЗ "Об обязательном пенсионном страховании в Российской Федерации", и (или) переезд в сельскую местность на новое место жительства;	
	изменение категории нетрудоспособного члена семьи умершего кормильца;	
	изменение условий назначения социальной пенсии;	
	увеличение продолжительности стажа государственной гражданской службы после назначения пенсии за выслугу лет;	
	замещение должности федеральной государственной гражданской службы не менее 12 полных месяцев с более высоким должностным окладом;	
	увеличение продолжительности выслуги лет;	
	__________________________________________________________________.
(иное)	

    4. В настоящее время (сделать отметку в соответствующем квадрате:
        не работаю,                 работаю;
    б) на моем иждивении находятся ________________________________________
                                      (указывается количество, в случае
                                      отсутствия делается запись "нет")
нетрудоспособных членов семьи.
    5. Я предупрежден:
    а)  о  необходимости  извещать  территориальный орган Пенсионного фонда
Российской   Федерации  о  наступлении  обстоятельств,  влекущих  за  собой
изменение  размера  пенсии  или  прекращение, приостановление, продление их
выплаты,  в  том числе об изменении места жительства, не позднее следующего
рабочего  дня  после  наступления  соответствующих  обстоятельств  (часть 5
статьи  26,  части  1  -  3,  5  статьи 28 Федерального закона "О страховых
пенсиях",  статья  24 Федерального закона от 15 декабря 2001 г. N 166-ФЗ "О
государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации", части 1 - 5
статьи   15   Федерального   закона  от  28  декабря  2013  г.  N 424-ФЗ "О
накопительной пенсии");
    б)  о  необходимости  извещать  территориальный орган Пенсионного фонда
Российской   Федерации   о  выезде  на  постоянное  жительство  за  пределы
территории  Российской Федерации путем подачи соответствующего заявления не
ранее  чем  за  один  месяц  до даты выезда (часть 1 статьи 27 Федерального
закона "О страховых пенсиях");
    в) _____________________________________________________________.
                                  (иное)
    6. К заявлению прилагаю документы:

N п/п	Наименование документа	

		

    7.  Прошу  (сделать  отметки  в  соответствующих  квадратах при наличии
такого выбора гражданина):

а)		направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего заявления и представленных мною документов, на адрес электронной почты
_______________________________________________________________,
(адрес электронной почты гражданина (его представителя) (нужное подчеркнуть)	
б)		осуществлять информирование о ходе предоставления государственной услуги путем передачи текстовых сообщений (сделать отметку в соответствующем квадрате, указать нужное):	
		 на адрес электронной почты
________________________________________________________________,
(адрес электронной почты гражданина (его представителя) (нужное подчеркнуть)	
		 на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной связи
_______________________________________________________________.
(абонентский номер гражданина (его представителя) (нужное подчеркнуть)	

    8.  Достоверность  сведений,  указанных  в  заявлении, и ознакомление с
положениями пункта 5 настоящего заявления подтверждаю.

Дата заполнения заявления	Подпись гражданина (его представителя)	Расшифровка подписи (инициалы, фамилия)