ПРОТОКОЛ N ____
               оценки обеспеченности работников средствами
                 индивидуальной защиты на рабочем месте
               (по результатам аттестации рабочего места)

    ____________________________________________________________.
                       (профессия, должность)
    Дата проведения оценки: _____________________________.
    1. Наименование организации:
    ____________________________________________________________.

    2. Наименование Аттестующей организации:
    ____________________________________________________________.

    3. Основание для выдачи СИЗ работнику:
    3.1. Обязательных (согласно действующим нормативным актам)
    ____________________________________________________________.
    3.2.  Дополнительных  (стандарт  организации,  коллективный  договор  и
т.п.):
    ____________________________________________________________.
                      (наименование документа)
    4. Результаты оценки СИЗ:

N
п/п	Перечень СИЗ,
положенных
работнику согласно
действующим нормам	Наличие СИЗ
у работников
(есть, нет)	Соответствие СИЗ
условиям труда
(соответствует,
не соответствует)	Наличие сертификата
или декларации
соответствия (номер
и срок действия,
не требуется,
отсутствует)	
1	Обязательные:				

2	Дополнительные:	-	-		

    5. Наличие заполненной в установленном порядке личной карточки учета:
    _____________________________________________________________.
                              (да, нет)
    6. Итоговая оценка:
    _____________________________________________________________.
      (рабочее место соответствует, не соответствует требованиям
                   обеспеченности работников СИЗ)
    7. Предложения по улучшению обеспеченности СИЗ:
    _____________________________________________________________.
    8. Оценку провели:

Должность	Ф.И.О.	Подпись	

    9. Представитель организации, в которой проводилась оценка:

Должность	Ф.И.О.	Подпись	

    10. Ответственное лицо Аттестующей организации:

Должность	Ф.И.О.	Подпись	

    Руководитель: __________________________ _____________/_______________/
                  (наименование организации)   (подпись)      (Ф.И.О.)

                                   М.П.